2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。日前，国务院常务会议审议通过了宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合规定标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

  事故发生后，党中央、国务院格外的重视。习立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理等领导同志作出批示，提出明确要求。应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。

  依据有关法律和法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查组。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。事故调查组通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和有关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的明显问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

  事故调查组查明，事故直接原因是液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

  调查查清事故暴露的主体问题是地方党委政府及其有关部门专项整治敷衍了事、源头管理失职失责、气瓶检验充装弄虚作假、燃气经营配送使用管理混乱、餐饮场所安全失管漏管、执法检查宽松软虚。涉事有关企业存在相关违法违规行为。

  事故调查组按规定将在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

  针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：该坚守的安全红线没有守住，该有的强烈责任感却放松懈怠，该全链条监管的却掉链断档，该用打非治违的硬措施没有硬起来，该抓实的安全基础没有抓到位。同时，提出六项整改和防范措施建议：统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底；严格市场准入，全面规范行业发展秩序；强化齐抓共管，提高安全监管效能；迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患；完善法规标准，提高适用性和强制性；狠抓社会末梢，提升基层能力水平。

  国务院事故调查组相关负责人就富洋烧烤店特别重大燃气爆炸事故调查工作答记者问

  答：事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故主要有以下五个方面原因：

  一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只可以使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。

  二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，但事发前一天晚上，烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。

  三是擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。

  四是泄漏爆炸。经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%－5%，达到爆炸极限，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。

  五是伤亡扩大。没有组织疏散，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机；唯一楼梯通道被堵，富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人没办法通过该处逃生；二楼临街窗户被堵，店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人没办法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。

  一是专项整治敷衍了事。2020年以来国务院安委会和住房城乡建设、市场监管等部门先后组织并且开展了多次专项整治，但宁夏回族自治区、银川市、兴庆区部署迟缓、推动不力，流于形式、层层拖延衰减，致使50公斤“双嘴瓶”违规检验、充装、配送、使用等全链条明显问题隐患没有正真获得有效整治。

  二是源头管理失职失责。2021年3月住房城乡建设部牵头会同五部委印发关于加强瓶装液化气安全管理的指导意见，文件到了宁夏回族自治区住房城乡建设厅，主要负责人一批了之，从主管副职到业务处室、工作人员也都一阅了之，既没有转发更没有研究提出落实措施，致使这一全国性的专项工作在宁夏断档落空。充装公司宁夏龙江公司2016年申领燃气经营许可证时，无一人持有从业人员资格证书，法定代表人也无资格证书，但银川市燃气主管、行政审批部门层层把关却层层失守，为其发证。监管和审批部门不履职不作为，在源头管理上就为事故埋下了重大安全隐患。

  三是气瓶检验充装弄虚作假。2018年市场监管总局发文要求，“双嘴瓶”一定要符合液相阀与气相阀口径有明显区别的规定，以避免接错导致事故。但负责检验的宁夏国华公司没有执行该要求，对送检的涉事气瓶没有更换大口径液相阀，致使不符合规定标准的涉事气瓶通过检验，流入市场接着使用，带来严重安全隐患。

  四是燃气经营配送使用管理混乱。涉事燃气经营配送公司无燃气经营许可证，长期非法从事燃气经营活动，但银川市燃气管理部门只管“合法不管非法”，从未对该公司做监督检查。且该公司配送人员不掌握燃气知识和检修、抢险等技能，没有告知富洋烧烤店“双嘴瓶”的接错风险，任由餐饮用户自行更换。

  五是餐饮场所安全失管漏管。银川市燃气管理部门只将燃气经营企业作为管理对象，未有效督促加强餐饮场所等用户端的监管和指导。银川市餐饮企业共1.2万余家，市商务局擅自缩小管理范围，只对274家“在库”餐饮企业和大型商业综合体进行安全管理，致使富洋烧烤店等此类餐厅长期游离于行业管理之外。

  六是执法检查宽松软虚。在全国城镇燃气安全排查整治期间的2022年2月至8月，银川市在1万多家燃气使用单位中仅执法检查20家，实施行政处罚500元，力度明显偏软；银川市综合执法监督局在燃气行业日常执法中不主动作为，坐等燃气管理部门送线起燃气案件。